Vi anvender i dag 2 typer knogleopbygninger:
- Plastiske opbygninger med moset, autolog knogle og knogleerstatninger
- Autologe blok transplantater
Ad 1: Ved mindre defekter, og ofte i forbindelse med immediat indsættelse af implantater anvendes hyppigt de plastiske knogleopbygninger. Knogle fra patienten høstes med knoglesug (opsamling af borestøv fra filter på suget) knogleskraber, knogletang og trepanbor, som evt. blandes med det non-resorberbare knogleerstatningsmateriale Bio-Oss. Lidt større stykker knogle kan enten anbringes i defekten in toto, eller knuses i knoglemølle. En resorberbar membran (Bio-Guide) kan anppliceres over knogleopbygningen, såfremt der er behov for mekanisk at stabilisere den plastiske knoglemasse. Membranen forsvinder indenfor 3-4 uger. Anvendelsen af membran er en afvejning, idet den nedsætter den vigtige blodforsyning til den opbyggede knogle. Der er ikke helt klare retningslinier for, hvornår membraner anvendes og ikke anvendes, med forskellige rutiner til følge hos forskellige kirurger. Nogle (Giesenhagen m.fl.) stifter membanerne fast, og derved stabiliserer knoglemosen yderligere. Ulempen er, at man enten skal fjerne de små stifter igen, eller acceptere deres permanente tilstedeværelse. Ved tynd slimhinde kan de være til irretation for patienten efterfølgende, og på vores klinik anvendes de kun ved særligt behov i udvalgte tilfælde. Prof. Fouad Khoury, Münster anvender aldrig hverken membraner eller knoglesubstitution (Bio-oss), men klarer sig alene med høstet knogle.
Indikationer for plastiske knogleopbygninger:
Mindre, min. 3-væggede knogledefekter, samt
Extraktionsalveoler: Hvor vi ikke vil udføre immediat implantatindsættelse, udfyldes alveolen ofte med Bio-Oss. På præmolarer, hjørnetænder og insiciver med tynd facial knoglelamel har vi god erfaring for, at der ses bevaret mere af den faciale knogle 3-4 måneder efter extraktionen. Ved immediat implantatindsættelse udfyldes defekter i den occlusale del af alveolen altid med Bio-oss og lidt høstet knogle. OBS må aldrig kondenseres – komprommiterer blodforsyningen. Såvidt muligt anvendes Bio-Oss med store granula, som bedre opnår blodforsyning. Det er vigtigt desuden af hensyn till blodforsyningen at extrahere så a-traumatisk som muligt, og om muligt uden opklapning. Der ilægges knoglesvamp (ex: Spongostan) over alveolen, og der lægges madrassutur uden stress på lappen i 9 dage, med det primære formål at holde på knoglesvampen og beskytte knogleopbygningen. Ved suturfjernelsen er opheling næsten altid påbegyndt,, og knogleopbygningen ikke synlig.
Vor protekol ved molarer: Kun sjældent immediat implantatindsættelse, da slimhindedække kun vanskeligt kan etableres, og skånsom belastning/hygiegne for patienten vanskeligere. Knogleopbygning med Bio-oss i mange tilfælde, især ved tynde knoglelameller og tynd facial knogle. Der ventes 3-4 måneder til implantatindsættelse.
Ved Infektion: Ved mindre, kronisk apical opklaring uden akut betændelse (symptomer, hævelse, fistel eller eller pus) escaveres omhyggeligt, og den valgte behandling (implantat indsættelse eller knogleopbygning) udføres. Ved akut infektion behandles denne (antibiotika, skylning, udrensning) hvorefter den valgte behandling udføres 1-2 uger efter.
Ovennævnte er ikke fast consensus. Forskellige kirurger og implantatklinikker har forskellige protekoller. Nogle laver ikke knogleopbygninger i extraktionsalveoler, og anvendelsen af immediat indsættelse af implantat efter extraktion har varieret anvendelse. Den her beskrevne fremgangsmåde er den hos Implantatklinik Bagsværd således har valgt.
Ad 2: Ved større defekter efter tandtab, resorptioner eller traumer er bloktransplantat ofte nødvendigt for at opnå sufficient knoglevolumen til indsættelse af implantat, og til at opnå acceptabelt kosmetisk resultat. Autologe donorsteder har traditionelt været symfyse (hagespids) ramus, retromolært og fra ganen – (se afsnit om donorsites i topmenuen) Ved autologe bloktransplantater må indsættelsen af implantater næsten altid vente 4-6 måneder, og således ofte, men ikke altid være en 2-stage teknik. For succesfuld anvendelse af bloktransplantater er kravene:
- god slimhindedække uden stress af lappen,
- god blodforsyning,
- tæt og stabil kontakt til donorsted uden mobilitet – dette kan, afhængigt af valgt teknik store krav til operatøren, og kræver ofte omhyggelig mekanisk tilpasning af både transplantat og modtagersted. Er denne tilpasning ikke optimal, er der stor risiko for manglende fastgroning og afstødning af transplantatet. Oftest må transplantatet fastgøres med en eller flere knogleskruer, som kræver re-operation for at fjernes. Hos Prof. Fouad Khuory i Münster anvendes flg. teknik, som vi har valgt som vor primære standard ved bloktransplantation:
Høst med FRIOS micro-sav fra retromolar område – a.m. Khoury
0,25 mm tynd klinge – kontrolleret boredybde: 3,2 mm. Denne microsav er specielt fremstillet til at høste lateralt/retromolært i underkæben, hvor der fra -6- til -8- området altid er min. 4 mm knogletykkelse før n.alv. mødes – også ved betandede patienter. Ved præcis anvendelse af nedennævnte teknik får vi iflg Khoury aldrig beskadigelse af n. alveolaris.
PROTEKOL:
INDIKATIONER:
- Ved smalle alveolarkamme OK +UK hvor bonering ikke er indiceret
- Ved enkelt-tandtab og knogledefekter eller andre steder hvor der ikke kan isættes implantat ind immediat
1:- Snitføring som til amotio -8/ 8- : Fra forkanten af Ramus, randsnit vestibulært på proc. alv. frem til midt på -6/regio -6. Kan udføres med eller uden eksisterende tænder.
2: sav snit: vertikalt i savens dybde (3,2 mm) 10 -20 mm apical retning afhængigt af anatomi og ønskede transplantat størrelse. – Start fra regio 7-7 mes. forkant. Distalte vertikale snit: ikke længere distalt end til til dist. begrænsning af -8-. Kommer vi længere bagud mod ramus kan det godt lade sig gøre, men her ligger n. alv. mere overfladisk, og boredybden reduceres til ca 1,6 mm. Horisontalt snit apikalt som forbinder de 2 vertikale (også i max dybde 3,2 mm) – altid med overlap af vertikale snit . Occlusalt, vestibulært for molarerne, bores vertikalt huller på række med 1 mm bor i håndstykke eller vinkelstykke.
3: Med mejsel forbindes hullerne, og stykket mejsles let ud. Donorstedet dækkes med kirurgisk svamp (Spongostan)
4: Knogletransplantatet spaltes i to tynde plader med sav og majsel, og tilpasses recipient sted.
5: Fastgøres med knogleskruer. Transplantatstykket skal have min. 1 mm luft ind til recipientsted, hulummet udfyldes med knoglemos. Dette for at sikre god kontakt til recipientsted. Undlades detten ses lettere afstødning af transplantatet.