Henvisningsskema Implantatklinik Bagsværd

Udfyld enten formularen her og send vha. knappen i bunden, eller print ved at klikke her for pdf version:

felter med  *  Skal udfyldes

Patient information

*Navn

*Person nummer
-

Adresse

Telefon

*Hvilken tand/tænder/region henvises for

Vedlæg røntgen billeder




*Henvisende tandlægenavn

*Henvisende tandlæge e-mail

*Henvisende tandlæge tlf

Yderligere detaljer

*Ringer patienten selv for at aftale tid til forundersøgelse?
 ja nej

Kan vi indkalde patienten til suppl. forundersøgelse
hvis vi skønner det nødvendigt ?
 ja nej, ring venligst

Hvem skal udføre suprastruktur(er)
 os henv. tandlæge

Hvem skal fakturere patienten?
 os henv. tandlæge

Medicinsk anamnese:
 i.a. sygdom*, skrives under øvrige bemærkninger

Specifikt ønske om implantat-system:
 ja nej
Hvis ja hvilket :

Øvrige bemærkninger


*bemærk især: Penicillinallergi, A/K- behandling, hjertesygdomme, svært forhøjet blodtryk, anden alvorlig sygd.

Godkendelse

captcha
Skriv venligst teksten på billedet i feltet forneden